text only

one_newport-low-res_rgbinvolve newport

Involve Newport Citizens Panel - Application Form

Panel Cynnwys Dinasyddion Casnewydd - Ffurflen Gais

 
The Involve Newport Citizens Panel is used by all partners within the One Newport Public Services Board (PSB) including the 4 statutory members (Newport City Council, Aneurin Bevan University Health Board, Natural Resources Wales, and South Wales Fire & Rescue Service) and other partners such as Gwent Police, Public Health Wales, Voluntary Sector, etc.

There are 4 surveys each year which members of One Newport contribute to giving them the opportunity to consult with Newport residents on both current & future services; on resources provided to the public; and on key issues.

If you are a resident of Newport and are interested in becoming part of the Panel please complete the following details (the information provided will be kept confidential and will only be used for the purpose of the panel):

Section 1: About you

1.
2.
3.
4.
5. Gender (Please tick):
 
 
If you are under the age of 18 please provide the contact details of your parent / guardian so we can obtain parental consent.
6.
7.

Section 2: Contact Details

8.
9.
10.
11.
12. How would you like to receive the quarterly surveys (please tick)?
 
13.

Section 3: Additional Information

14. How would best describe your ethnic origin (please tick the most appropriate box)?

White
 
 
 
  Mixed / multiple ethnic groups
 
 
 
  Asian or Asian British
 
 
 
 
   
 
  Black or Black British
 
 
   
 
  Other Ethnic Group
 
 
Thanks for completing the application form. You will receive the next panel survey once it becomes available.
Defnyddir Panel Dinasyddion Casnewydd Involve gan yr holl bartneriaid sydd ar Fwrdd Gwasanaethau Cyhoeddus (BGC) Casnewydd yn Un gan gynnwys 4 aelod statudol (Cyngor Dinas Casnewydd, Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan, Cyfoeth Naturiol Cymru a Gwasanaeth Tân ac Achub De Cymru) a phartneriaid eraill megis Heddlu Gwent, Iechyd Cyhoeddus Cymru, y Sector Gwirfoddol, ac ati.

Ceir 4 arolwg bob blwyddyn y mae aelodau Casnewydd yn Un yn cyfrannu atynt sy’n rhoi’r cyfle iddynt i ymgynghori â thrigolion Casnewydd ar wasanaethau cyfredol a rhai’r dyfodol; ar adnoddau a roddir i’r cyhoedd; ac ar faterion allweddol.

Os ydych yn byw yn Nghasnewydd ac â diddordeb o ddod yn rhan o'r Panel rhowch y manylion canlynol (cedwir y wybodaeth y byddwch yn ei rhoi yn gyfrinachol a chaiff ei defnyddio at ddiben y panel yn unig):

Adran 1: Amdanoch chi

18.
19.
20.
21.
22. Rhyw (Ticiwch):
 
 
Os ydych chi dan 18 oed rhowch fanylion cyswllt eich rhiant / gwarcheidwad fel y gallwn ni gael eu caniatâd.
23.
24.

Adran 2: Manylion Cyswllt

25.
26.
27.
28.
29. Sut hoffech chi dderbyn yr arolygon bob tri mis (ticiwch)?
 
30.

Adran 3: Gwybodaeth Ychwanegol

31. Beth yw eich tarddiad ethnig? (ticiwch y blwch sydd mwyaf addas)?

Gwyn
 
 
 
  Grwpiau Cymysg / Aml-ethnig
 
 
 
  Asiaidd neu Asiaidd Prydeinig
 
 
 
 
   
 
  Du neu Ddu Prydeinig
 
 
   
 
  Grŵp Ethnig Arall
 
 
Diolch am gwblhau’r ffurflen gais. Byddwch yn derbyn arolwg nesaf y panel pan fydd ar gael.
 
Snap Survey Software